[实用模板]工伤申请书（一篇）

一个单位或团体强大与否，工作文书能体现出来，好的工作文书值得大家学习一下，我们要学会做有质量的工作文书，任何职业都少不了工作文书，言简意赅的工作文书是什么样子的？希望《[实用模板]工伤申请书（一篇）》的内容能帮你理清思路。

申请人：xxx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxx67018 ，是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.

被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。

法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务 联系电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。

事实与理由：

申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元M.gX86.Com

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[最新范文]工伤申请书（一篇）

职场达人的工作文书都是别有一番风景，条理有序的文书会让你少很多工作烦恼，好的工作文书值得大家学习一下，工作文书范文也能让我们学习到很多东西，工作当中的文书可千万不能敷衍了事，有什么万能的文书模板值得我们学习呢？2025年最新文书范文《[最新范文]工伤申请书（一篇）》带给大家！

申请人：×××，

性别×，××年××月×日出生，

民族×，住×××市×××街，

身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××，职务：××××

请求事项：

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

致此

敬礼！

申请人：XX

XXXX年XX月XX日

[实用模板]调动申请书精选一篇

学习使人进步，工作文书也需要学习一下，学习工作文书规范也能提升自己的工作能力，工作当中的文书可千万不能敷衍了事，好的工作文书值得大家学习一下，文书的种类繁多，有没有比较统一的写法呢？这篇《[实用模板]调动申请书精选一篇》的文章是你文书的借鉴的对象。

尊敬的领导：

您好！

我是XXX。于20xx年6月进入伟星工作至今。目前在金属二车间后道工序担任组长一职。现申请调到天津伟星管业分公司工作。

在加入伟星这三年，我由一名普通的新员工，成长为参与车间生产管理者里面的一员。在这段时间里，透过公司的培训以及领导的培养。我努力把自己的工作做到最好，兢兢业业，吃苦耐劳，用心做事。带领组里员工用心配合车间领导的各项工作，及时完成调度下达的生产任务订单，为提高车间的效益贡献出自己的微薄之力。在此期间，我的工作潜力和各方面的专业知识有很大的提高。自己虚心求学，踏踏实实的工作态度得到车间领导的肯定。自己的工作成果得到领导的认可！

感谢领导对我的信任和培养;感谢工友对我的关心和帮忙！

由于个人家庭原因，此刻自己不能继续担任此项工作，自己的家人一向都在天津工作生活，而自己只身一人在临海，家人牵挂，自己倍感孤独！最为主要的原因就是自己身负高额的房贷压力。务必全方面思考，前往天津，集全家之力还贷！为解决自己实际困难，免除后顾之忧，更好地投身工作。我期望调到天津工作。

恳请上级领导思考本人的实际状况，解决我的工作难题。期望各位领导同意本人的工作调动申请，请给予批准，谢谢！

申请人：xx

20xx年xx月xx日

工伤申请劳动仲裁申请书模板

在如今这个年代，申请书应用范围广泛，写申请书的时候要注意内容的完整。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编帮大家整理的工伤仲裁的申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇1

申请人：__，性别：_，民族：_，出生年月：20__，住所：__，联系方式：____手机号码：____。

被申请人：__，住所：____，法定代表人：___，职务：___，联系方式：____手机号码：____。

诉讼请求：

请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费____元，住院伙食补助费____元，停工留薪期工资____元。

请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计____元(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计____个月___元/月)。

请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计____元。

事实与理由：

申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_年_月_日，申请人在地勤服务部与付__因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付__将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_年_月_日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认____号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。_年_月_日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初____号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。

事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。

此致

____劳动人事争议仲裁委员会

申请人：__

20__年_月_日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇2

申请人：_______，女，汉族，_____年____月____日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_________________广州运动用品有限公司，住所地：_________________广州市白云区。邮编：_______________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：_________________

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元；

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费。

事实与理由：_________________

此致

___________人民法院

具状人：___________

____年_____月_____日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇3

申请人：，男，汉族，xx年5月18日出生

住址：

身份证号：

代理人：

北京市律师事务所 律师

联系电话：

被申请人：北京xx科技有限公司

法定代表人：

联系电话：

联系地址：

仲裁请求：

1、 请求撤销被申请人于x年8月25日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同；

2、 请求裁决被申请人补发从x年8月25日起至裁决生效之日止的工资(按3.5万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算)；

3、 请求裁决被申请人支付从x年1月至x年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算，共11个月工资)。

事实与理由：

被申请人于xx年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至x年2月6日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。

xx年8月25日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从x年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。

申请人：

日期：

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇4

答辩人：_____________

公司住址：_________________市______________区_______________路_______________号，电话：_____________

法定代表人：______________

委托代理人：______________，___________________有限公司________________(担任职务)

被答辩人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。

住址：_________________省__________县__________乡__________村_____组。

答辩请求

1、请求贵委驳回被答辩人提出的仲裁请求。

事实与理由

被答辩人_______________于_______年_______月_______日进入答辩人单位工作。双方最近一次签订劳动合同的`时间是_______年_______月_______日，期限为____年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

被答辩人于_______年_______月_______日，向其所在生产部门主管请假，期限为一个月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。请假期限到期后，被答辩人未到答辩人单位上班，或再办理请假手续，一直到同年_______月_______日，被答辩人才再次出现在答辩人单位，声称自己患病回家治疗。答辩人要求被答辩人出具相关的治疗和病休证明资料，被答辩人无法出具。答辩人要求被答辩人补齐相关治疗和病休证明，被答辩人不但不去补齐相关证明，还到答辩人生产车间无理大肆吵闹，已严重影响到了答辩人的正常生产，也造成了部分损失。

由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日这段时间，答辩人四处找寻也没有找到被答辩人，使被答辩人的工资无法支付。被答辩人于_______年_______月_______日来答辩人单位后，答辩人要求向被答辩人支付上述工资，也被被答辩人严词拒绝。

被答辩人的社会保险，由答辩人一直缴纳至今，并未中断。并且答辩人至今为止，从未向被答辩人口头通知，或者书面通知，或者暗示，要与被答辩人解除劳动合同。

综上所述，答辩人与被答辩人的劳动合同并未终止或解除，被答辩人的申诉事实纯属捏造，子虚乌有。请求贵委依法仲裁，予以驳回。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

答辩人：_____________

_______年_______月_______日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇5

申请人：________________(姓名)性别：________________民族：________________

年龄：________________身份证号码：________________身份证住址：________________

现住址：____________________邮政编码：________________联系电话：________________

委托代理人：________________(姓名)性别：________________民族：________________

年龄：________________工作单位职务：________________现住址：________________联系电话：________________

被申请人：________________地(住)址：________________

法定代表人(或主要负责人)：________________(姓名)职务：________________

联系电话：________________仲裁请求：________________

此致

_______劳动争议委员会

申请人：________________(签名或盖章)

________年____月____日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇6

申请人：XXX，男，55岁，汉族，住丰乐路南楼4单元1楼66号。

被申请人：XX市食品公司，法定代表人：XXX地址：郑州市福寿街96号。

请求事项：

1、请求被申请人履行与申请人签订的20xx年劳动合同书，为申请人安排工作并支付劳动报酬。

2、请求被申请人支付未支付申请人20xx年、20xx年2年的工资共14812。8计元。

3、请求被申请人返还申请人向被申请人多交纳的统筹金4049。3元。

事实与理由：

申请人陈喜妞自1969年以来，一直在被申请人郑州市食品公司上班。1986年9月14日夜，因单位发生火灾，申请人因救火受伤。1986年11月24日上午单位派申请人出外购物，发生车祸，随后住院治疗，肇事单位也对申请人进行了一定的赔偿。1992年，申请人身体基本痊愈，就向单位提出要求上班，可是，单位领导说申请人身体刚刚恢复，并且单位目前没有适合申请人的工作，让申请人先在家休息，以后有了合适的工作就给申请人安排，并说在家休息并步影响工龄和长级。申请人就信以为真，这一等就是十几年。每年单位都给申请人签订劳动合同，每年申请人都要求上班，每次单位都是说再等等。虽然被申请人没有按照劳动合同给申请人安排工作，没有给申请人支付工资，但是，申请人的基本养老保险费一直由申请人缴纳，并且承担了本来应当被申请人承担的部分。申请人由于没有了生活来源，可是全家人又要吃饭，只好学习修理自行车，靠修车微薄的收入来维持一家人的生计。现在实在是生活困难，无法维持生存，只好付诸法律，请求归还申请人一个公道。

20xx年，被申请人又和申请人签订了劳动合同，申请人又要求安排自己的工作，可是，被申请人仍然继续以各种理由予以拖延。故，请求裁决被申请人履行与申请人签订的20xx年的劳动合同，给申请人安排工作，支付劳动报酬。请求被申请人支付20xx年、20xx年未支付给申请人的工资，退还申请人多向被申请人缴纳的养老保险金。请依法裁决。

此致

XX市劳动仲裁委员

申请人：XXX

年 月 日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇7

申请人：__，男，__年__月__日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇__村

被申请人： __省__县__公司

地址：__省__县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计____元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月；

2、一次性就业补助金3000元×9月；

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

__年____月____日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的'组织下，申请人于__年__月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

__县劳动仲裁委员会

申请人：

时间：__年_月_日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇8

申请人__________，男，______年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________号。

被申请人武汉__________有限公司，住所地武汉市__________区__________大厦_____楼，法人代表__________董事长。

仲裁请求：

一、裁决被申请人向申请人支付竞业限制经济补偿金__________元_____%_____个月=____元；

二、裁决被申请人向申请人支付超过法定试用期赔偿金____元_____个月=____元；

三、裁决被申请人向申请人支付合同期满后未续订合同期间双倍工资____元_____个月=____元；

四、裁决被申请人向申请人补缴试用期三个月期间应缴纳而未缴纳的'社会保险金和公积金。

事实和理由：

_____年_____月_____日，申请人应聘到被申请人处工作。_____年_____月，双方正式签订劳动合同(合同文本签字栏后的日期系倒签)，岗位为风险控制部，合同期限为1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，试用期为三个月，月工资__________元。劳动合同第十条(四)约定了竞业限制条款，但未规定经济补偿。试用期间被申请人未为申请人缴纳社会保险和公积金。合同期满后，双方没有续签劳动合同。_____年_____月，申请人与被申请人解除劳动关系，申请人遵守了竞业限制条款。为此，申请人特向贵委提出如上仲裁请求，请求依法保护申请人的合法权益。

此致

_________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇9

被申请人：武汉新星通信有限公司

住址：武汉市东湖开发区关山二路

负责人： 联系电话：

请求事项：

1. 请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

2. 裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元；

3. 裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元；

4. 裁判被申请人支付赔偿金6480元；

5. 裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元；(20xx年4月份加班费)

6. 裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066.67元；

7. 裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元；

8. 裁判被申请人为申请人补缴20xx年12月25日至20xx年9月份社会保险费；

9. 裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

事实与理由：

20xx年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中约定试用期为3个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20xx年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自20xx年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助)；更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于20xx年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位；

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求！

申请人：

日期：

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇10

申诉申请人：广州（市）××房地产有限公司

住址：××市天河东路××号

法定代表人：刘王心电话：××××××××

被申诉人：张三思

申请要求：

1。裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2。被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

略

此致

广州市天河劳动仲裁委员会

××（市）××房地产有限公司

20xx年11月8日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇11

申诉人:xx,男,汉族,198x年x月x日出生,

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人；xx,xx律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元.

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元.

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险).

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿.

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充).

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20xx元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保.20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,/by/52790.html后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字［20xx］2457号)评定为工伤伤残9级.20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”.根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月).

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿).

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元.

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张.

成都市劳动仲裁委员会

申诉人:

20xx年7月26日

附:1、副本2份；2、一份；

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇12

申请人： ，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

被申请人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

法定代表人：XXXX

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用2000元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的`事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于2012年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

XXXX劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日