保险公司索赔申请书
申请人：_______有限公司住所地：
被申请人：中国_______保险股份有限 公司住所地：_________
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20___年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20_________047245和PDAA20______0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为20___年___月__日零时起至20xx年___月__日二十四时止。
20___年10月06日23时11分许，申请人的司机_____驾驶的赣_______的重型专项作业车，由_____镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经_____交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机_____承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的_______的混凝土泵车送去检测。
20___年__月__日经江西___________服务中心的故障检测分析报告，赣____的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。
根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员____驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国____保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国_______保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣____的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《__市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。__市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣____停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：____有限公司
20___年___月___日
保险公司索赔申请书（2）
被保险人资料：
名 称
险 种
保单号码
联系人
联系电话
传真
通讯地址/邮编
电子邮箱
与本次事故标的有关的其他保险情况：(保险公司名称及投保险种)
事故详情：
出险时间
出险地点
出险原因和经过：
损失详情：见 □受损财产报损清单 □现场查勘笔录
本次事故是何人、何时最先发现？
公安/消防/安监部门是否到事故现场调查？
有 □ 无□
如果事故为其他单位人员造成的，请详述：
特别告知：
1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人首次提出索赔的书面凭证。
2、保险人受理报案、现场查勘、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提出专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。
3、为充分保障被保险人的权益，根据相关法律法规及保险合同规定，保险人已将需提供的与赔偿有关的证明和材料以清单形式向被保险人提供。
4、以上内容被保险人无异议，如有特殊情况或其他说明，将在备注中说明。
5、备注：
兹声明本人报案时所陈述及补充填写的资料均为事实情形，没有任何虚假和隐瞒。否则，愿放弃本保单一切权利并承担相应法律责任。
被保险人签章： 经办人签字：
年 月 日
保险公司索赔申请书（3）
被保险人
绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室/ 医生宋良虎
保险险别
医疗责任保险
保单号码
ADD0370009006127
保险期限
自20___年7月20日起 至20___年7月19日止
出险时间
20___年6月11日10时
出险地点
四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室
患 者
姓名
胡秀英
身份证号
510702195002094148
性别
女
年龄
61岁
住 址
四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村
出险原因、经过：
20___年6月11日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20___年6月11日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月11日、日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
第三方索赔金额： 30000元
损失估计
人身伤亡：30000元
财产损失：
估计损失金额总计：11000元
索赔方是否已提出诉讼：是 □ 诉讼时间： 年 月 日
否 □√ 是否有诉讼意向： 是 □ 否 □
报案人姓名：宋良虎
报案方式： 电话□ 传真□ 到保险公司□
报案时间： 20___年6月11日11时
联系电话： 086-272346
地 址： 四川省绵阳市游仙区魏城镇
（被保险人签章）：
填写本通知书时间： 20 年 月 日
保险公司意见：
受理人：
时间： 年 月 日
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索赔申请书【例文】
公司索赔申请书
北京XX货运有限责任公司：
20XX年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺!
北京XXXX有限责任公司
20XX年X月X日
工程索赔申请书
工程名称：
编号：
索赔单位:
建立单位:
致_____（项目监理机构）
根据合同条款__________的规定，由于_____的原因，我方要求索赔人民币金额（大写）__________，工期_____天，请予以审批。
索赔的理由及经过：____________________
附：1、索赔报告 份 页
2、证明材料 份 页
索赔单位代表人（签字）：
年 月 日
项目监理机构签收人：
年 月 日
注：本表由索赔单位填写，一式四份，经项目经理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存两份。
保险索赔申请书
中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：
我司已向贵司投保 险，
保险单号为：________________ [查询保单]
本次保险事故的估计损失金额 共计(大写) ( )。
(详细损失项目另附清单)
特此向贵司提出索赔。
公司
年 月 日
免索赔申请书22篇
由于社会企事业单位内部管理完善，我们可能会被各种领导要求写申请书。不同场合用的申请书格式也不同。我们听了一场关于“免索赔申请书”的演讲让我们思考了很多，经过阅读本页你的认识会更加全面！
免索赔申请书(篇1)
赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
此致
______（赔偿义务司法机关全称）
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
免索赔申请书(篇2)
赔偿请求人：杨伟，住韶关市浈江南路94号602房。
被请求赔偿义务机关：广东省韶关市浈江区人民法院，韶关市启明路。
赔偿请求人杨伟因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市浈江区人民法院在二审期间（向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：；及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市浈江区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。
事实与理由：
本人与广州市宏伟工程机械有限公司于法规的禁止性规定，为合法有效的合同。宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。具体理由如下：
起至其将设备移交给浈江区人民法院时（止，共的要求，因此本人的请求也是合理公道的。
扣押、冻结财产的规定》的相关规定，以及本案的实际情况，浈江区人民法院的查封并未影响到宏伟公司对设备的使用，而且《机械租赁合同》中未约定设备闲置期间，承租人可以不给付租金，因此宏伟公司主张的在设备闲置期间不承担支付租金的义务是没有依据的。
处分行为，应视为无效，而由于浈江区人民法院该行为导致的本人无法向宏伟公司追讨的.设备租金应该由浈江区人民法院负责赔偿。
综上所述，希望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。
此致
韶关市浈江区人民法院赔偿委员会
附：有关法律文书及证明材料
赔偿请求人（签名或单章）：XX
XX年XX月XX日
免索赔申请书(篇3)
申请赔偿人：xxx，男，1970年2月24日出生，汉族。住xxxx美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。
被申请赔偿义务机关：xx市公安局，法定代表人：xxx。
事实和理由：
20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到xxx家中与xxx协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对xxx被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，xxx签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
诈骗村委会一事。
申请事项：
xx市公安局于法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，xxx为本案受害公民，有权向xx市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
xxx被xx市公安局错误拘留，因国家法定工作时间为每日应予正视事实，赔偿xxx误工损失费每天，赔偿精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，xx市公安局应予赔偿xxx总计212466元。
此致
xx市公安局
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
免索赔申请书(篇4)
工程名称：
新建古恰中心小学教学楼工程
索赔单位:
大庆市第七建筑工程有限责任公司
建设单位:
肇源县教育??
索赔的详细理由及经过：
我公司承建的，新建古恰中心小学教学楼工程，因甲方资金不到位，导致工程停工，具体造成损失工程量如下：
鉴于此我方深信，贵方会对我方所承受的额外开支予以合理的经济补偿！
具体补偿细目如下。
1、工人窝工费：从20xx年4月15日至20xx年4月30日生活区入住等待工作的人数为25人，管理人员5人。
工人：25人xx15天xx100元/天=37500元
管理人员：5人xx15天xx150元/天=11250元
2、劳务人员二次进退场路费：4000元。
劳务工人需要二次进场，因此这笔费用对我方来说是一项额外损失。所以应给予补偿。
3、停工初期现场清理费：3000元,因工程是在其施工期间，各工种一律停止施工后，项目工地现场开始清理。主要包括封闭主要通道，保护部分已完工程，清理和集中施工材料和机具，清理施工区域内的所有建筑垃圾等。
4、钢管、扣件租金增加费：2500元
5、塔吊的闲置费：2500元
6、工地留守看护人员管理费：1500元
7、临时设施的闲置费用：500元,工地食堂，宿舍、水电等临时设施的闲置费按每月1000元计算现对以上事项提出索赔。索赔合计：63750元。
索赔单位负责人（签字）：xx
日期：xx年xx月xx日
工程索赔意向通知书于xx年xx月xx日收到
项目管理机构签收人：xx
日期：xx年xx月xx日
免索赔申请书(篇5)
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。
(5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
免索赔申请书(篇6)
中国人民财产保险股份有限公司：
兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经X线检查发现右胫骨发生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。
申请人：凌源钢城中心医院
20xx年6月10日
免索赔申请书(篇7)
申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
电话：&&&&&&&&
业务人员：&&&&&&&&
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计-（煤矿已经支付）=。
具体如下：
；
；
；
；
；
；
7、鉴定费：300元；
：；
事实及理由：。。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：***二0一x年二月二十日
免索赔申请书(篇8)
申请书
申请人：住址：
申请事项
请求对公安交警大队公交认字（2011）第号道路交通事故认定书进行复核。
事实与理由
2011年月8日时分许，申请人驾驶号轿车在道与公路交叉路口与李驾驶的号摩托车相撞，致使双方车辆损坏，李受伤。事故发生后，市公安交警大队进行了现场处理，在公交认字（1）第号道路交通事故认定书中，认定申请人负事故的同等责任。申请人对此持有异议，现提出复核，理由如下：
一、公安交警大队认定申请人的车辆（号轿车）未进行安全技术检验没有事实基础。申请人在年月日在交警支队已经对该车辆进行了技术检验。而该检验报告未经电子录入并非由于申请人的个人原因。因此，公安交警大队以此认定申请人承担事故的同等责任没有事实根据和法律根据。
二、申请人认为，无机动车驾驶证醉酒驾驶，驾驶未经安全技术检验的摩托车上路超速行驶违反了《道路交通安全法》第二十二条第二款的规定，是发生本次交通事故的主要原因，
应当由承担本次交通事故的主要责任。而公安交警大队并未对驾驶的车辆当时的行驶速度进行勘查鉴定，其事故认定程序已违反了相关规定，应当予以纠正。
三、因所驾驶摩托车的大灯在事故发生时并没有点亮，其照明状况不良也是造成事故的一个原因。因此，申请人请求对李本成所驾驶摩托车大灯的工作状况是否正常进行鉴定。
四、事故发生时，关的车左转弯己过中心线，发现超速驾驶未开大灯的摩托车行驶过来，马上将车停下，离水泥边线有米的距离，李没有采取任何措施将关志和车的左前灯、保险杆撞坏，导致他受伤。
综上，申请人请求对公安交警大队公交认字（）第
号道路交通事故认定书进行复核，维护申请人的合法权益。
此致
公安交警支队
申请人：
申请人联系方式；
年月日
免索赔申请书(篇9)
患者家属索赔申请书
尊敬的管理部门：
今我代表逝者的家属，向贵机构提交一份申请索赔的函件，希望得到贵机构的关注和处理。
在2021年9月20日，我亲爱的父亲因病在贵机构住院治疗。在短暂的住院期间，我父亲曾多次向工作人员反映病情恶化并请求加强治疗措施，但是未得到相应的重视和解决。拖延的治疗时间导致病情急转直下，最终在9月30日离世。
在本人调查了解的情况下，发现贵机构管理严重缺位，工作人员责任心不强，工作流程松散，造成了不必要的疏漏，为此导致患者的不必要死亡。为此，我建议贵机构：
1.对工作人员的工作责任进行更好的培训和考核以及完善的制度，例如加强工作人员责任制和工作流程。这将大大提升工作人员的责任感和工作效率。
2.对患者的病情进行更严谨的检测，利用尽可能的医疗资源给患者提供更好的治疗方案，提高治疗成功率。
3.对病人和家属的诉求，必须给予及时的响应和回应。在处理和解决问题的时候，必须保持透明和公正。
以上建议是我经过多次调研、协商得出的，并且是一些必要的措施，以便贵机构避免类似事件的发生，提高工作效率和治疗质量。
请贵机构高度重视我的诉求，积极处理患者的医疗事故，妥善处理我的索赔申请。期待您给我一个满意的回复。
再次感谢您对我的重视和关注。
此致
敬礼！
申请人：李三
申请日期：2021年10月28日
联系电话：138XXXXXXX
以上是我代表逝者的家属所提出的索赔申请书，我们希望通过这种方式，能够引起相关管理部门的重视，认识到现有的管理问题，进而采取措施和改革，提升医疗服务水平，确保患者的健康和生命安全。
免索赔申请书(篇10)
交通事故索赔申请书范文
题要 在交通事故发生之后，交警会到事故现场勘查，确定事故责任。如果涉及到人员的伤亡，责任方应根据交通事故责任认定书进行赔偿。但有的时候责任方可能会拖延、拒绝赔偿，这时候，伤者就可以提交交通事故索赔申请书给法院，要求法院强制执行。下面律师365小编将为大家带来交通事故索赔申请书的范文，希望可以对您有所帮助。
交通事故赔偿标准 交通事故赔偿协议书 交通事故赔偿 交通肇事赔偿标准 交通事故理赔 交通事故死亡赔偿金
在交通事故发生之后，交警会到事故现场勘查，确定事故责任。如果涉及到人员的伤亡，责任方应根据交通事故责任认定书进行赔偿。但有的时候责任方可能会拖延、拒绝赔偿，这时候，伤者就可以提交交通事故索赔申请书给法院，要求法院强制执行。下面小编将为大家带来▲交通事故索赔申请书的范文，希望可以对您有所帮助。
▲一、交通事故索赔申请书
交通事故损害赔偿执行申请书范文
申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：xxxxx
此 致
xx人民法院
申请人：
二0xx年xx月xx日
▲二、交通事故赔偿所需要的材料
身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。
应提供下列材料的原件：
(1)受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明(如果有);
(2)道路交通事故认定书;
(3)门诊病历本;
(4)医院住院病历;
(5)医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票;
(6)关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有);
(7)关于需要护理的证明、护理费发票或收条;
(8)交通费住宿费票据;
(9)关于需要营养的诊断证明(如果有);
(10)司法鉴定书和鉴定费发票(如果已鉴定);
(11)未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有);
(12)视情况提供其他材料。
在对交通事故的损失进行索赔的时候，当事人应准备好充足的材料，这些材料中包括了就医证明、交警出具的交通事故责任认定书、个人身份证明等等，如果涉及到交通费、住宿费等费用，还应提供相关的证明材料。
免索赔申请书(篇11)
当您购买保险后出险，便需要及时向保险公司报案，并提交保险索赔申请书，从而获得赔款。不过，对于申请书，很多人都不知道该怎么写，其实您只要根据保险公司给予的表格填写申请人信息、事故经过、银行卡号等即可。
(1)申请人的填写：A、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。B、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。C、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。D、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人(委托人)和代理人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
(2)理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。
(3)在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。
(4)事故经过必须填写完整，真实。
(5)如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶;第二顺序继承人是被保险人的(外)祖父母、兄弟姐妹。
免索赔申请书(篇12)
索赔申请书索赔申请书（一）：
申请人xx，住所地：xx。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人xx，住所地：xx。
法定代表人xx。
申请事项
1、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失；
2、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施。
事实与理由：
1、xxxxxx；
2、xxxxxx；
3、xxxxxx。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
申请人：xxxxxx
二○xx年xx月xx日
索赔申请书（二）：
索赔的申请书范文
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：123456789123456789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：xxx
申请人：XX公司事实与理由
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为xxx元。共计金额为xxx元整。
申请人:XXX
日期：20XX年X月XX日
索赔申请书（三）：
索赔的申请书范文
________________：
本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女职工安康________份，保障书号码为________________________________。××××年××月××日经________________________医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
申请人：________________________
身份证号：________________________
××××年××月××日
索赔申请书（四）：
工程索赔申请书
致：xx有限职责公司技改部。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
我方从20xx年xx月xx日开工以来用心组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，xx月xx日验收基层合格，xx月xx日刚进入基层沙砾石回填工作，在xx月xx日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至xx月xx日午后xx点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：
（略）
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
xx项目部
20xx.xx.xx
索赔申请书（五）：
赔偿请求人：XX，男，汉族，19XX年X月XX日出生，XX省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：zzz
委托代理人：XX，XX律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX，职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（zz天×zz元天）zz元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金zz万元。
事实与理由：
申请人xxx，在被错误关押了xxx天之后，20xx年xx月xx日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书（六）：
索赔的申请书范文
北京XX货运有限职责公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，透过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约职责。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆xx.00
横梁：中间部分压损xx.00
温室：合页部分及四个边角破裂xx.00
修理设备运输费xx.00
设备修理人工费xx.00
电机上罩xx.00
包装箱xx.00
费用合计xx.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术潜力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并透过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
XXXX有限职责公司
20XX年X月X日
索赔申请书（七）：
XX交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。
事实与理由
申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
XX交警队
申请人：xxx
xx年xx月xx日
索赔申请书（八）：
工伤赔偿申请书范文：
申请人：王xx，男，19xx年xx月xx出生，汉族，xx公司职工，住北京市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：xxxxxxxxx
被申请人：xxxxxx公司
地址：xx区xxx街道xxx号
法定代表人：xxx
职务：董事长
电话：xxxxxxxx
邮编：1000xx
申请事项和理由：
申请人王xx诉被申请人xxxxx有限职责公司工伤赔偿一案，贵院于xxxx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxxxx]x法民初字第xxx号民事判决书，并于xxxx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xxxx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
xx区人民法院
申请人：王xx
xxxx年xx月xx日
索赔申请书（九）：
XX保险公司
我叫XXX年龄X岁所在校园XXXX20XX年X月X日X时在校园上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
申请人XXX
年月日
索赔申请书（十）：
工伤赔偿申请书范文：
申请人：某某，性别：×年龄：××岁身份证号：xxx，住址：某某某市某某某社区某组某某号，电话：xxx
被申请人：某某公司
事实与理由：
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前xx个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为xx个月的本人工资。共计xx个月，xx的离岗前平均工资为xxx元。共计金额为xxx元整。
申请人:某某
某年某月某日
索赔申请书（十一）：
赔偿申请书格式范本
申请人:____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址
申请事项:___________________________________
申请理由:___________________________________
此致
__________(被申请的机关名称)
申请人:_____________
_____年_____月_____日
附:1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址
索赔申请书（十二）：
民事赔偿申请书
赔偿请求人:xx，住xx。
被请求赔偿义务机关:xx人民法院，xxx。
赔偿请求人xxx与xxx租赁合同纠纷一案，（叙述过程略），因此，本人请求xx区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失xx元及诉讼费xx元，共计xx元。
事实与理由:
1、xxx；
2、xxx；
3、xxx。
综上所述，期望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。
此致
xx区人民法院赔偿委员会
附:有关法律文书及证明材料
赔偿请求人(签名或单章):xx
xx年xx月xx日
索赔申请书（十三）：
xx保险公司:
我叫xxx，年龄x岁，所在校园xxxx。2011年x月x日x时，在校园上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，(保险单号xxxx，保险名xxxx，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
索赔申请书（十四）：
工伤赔偿申请书范文：
申请人:陈某，男女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申请人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.
事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤.
此致
xxxxxx劳动和社会保障局
申请人:xxx
二oox年xx月xx日
索赔申请书（十五）：
赔偿请求人:_______________
委托代理人:_______________
赔偿请求人因______________________________(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的______(司法行为)，给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是:_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是:_____________________________________
此致
______(赔偿义务司法机关全称)
赔偿请求人:______
委托代理人:______
____年____月____日
免索赔申请书(篇13)
1、交通费人民币XXXX元；
2、视情况提供其他材料
3、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。
4、关于需要营养的诊断证明（如果有）；
5、具体赔偿请求是：_____________________________________________
6、机关、提出请求时使用的一种文书。希望能够给你带来帮助。
7、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。
8、门诊病历本；
9、驾驶证、保单、责任认定书、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。
10、被申请人承担申请执行费用。
11、交通费住宿费票据；
12、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；
13、申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
14、赔偿请求人：_______________
15、请求赔偿的事实和理由是：————————。
16、保险公司拒赔申请书这样写：
17、司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；
18、二0xx年xx月xx日
19、被告：XXXXXXXXXX保险股份有限公司法定代表人：XX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXX-XXXXXXXX
20、交通事故赔偿所需要的材料
21、XX保险公司我叫XXX年龄X岁所在学校XXXX2010年X月X日X时xx原因送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人XXX年月日
22、原告：XX，性别：男，XXXX年XX月XX日生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX
23、xx人民法院
24、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、兄弟姐妹。
25、诉讼请求
26、劳动合同、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；
27、邮编和联系电话应填写清楚无误。
28、请求目的：
29、依法判令被告在本案保险的责任限额内赔付原告人民币XXXX元；
30、被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
31、事实与理由：xxxxx
32、护理费发票或收条；
33、(4)事故经过必须填写完整，真实。
34、应提供下列材料的原件：
35、申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
36、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
37、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；
38、(3)在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。
39、如：某年某月某日，在某地，因摔倒)第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)
40、)如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
41、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。
42、委托代理人：_______________
43、交通事故损害赔偿执行申请书范本：申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
44、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
45、赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
46、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。
47、申请人：
48、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；
49、地点、原因。(
50、民事起诉状
51、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；
52、理赔申请书格式如下：
53、有关索赔申请书范文
54、道路交通事故认定书；
55、医院住院病历；
56、以上大致就可以了。
57、第一项有两种情况:
58、第五项申请人签名
免索赔申请书(篇14)
中国人民财产保险股份有限公司：
兹有我院住院患者小李，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经x线检查发现右胫骨发生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期间的医疗费（元）。
凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：元。
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
免索赔申请书(篇15)
在现如今的社会，签订合同已经成为各行各业中进行业务合作的基本手段。由于各种原因，合同纠纷时有发生，当一方违背合同义务，给另一方造成损失时，索赔成为一种解决纠纷的途径。本文将以一个生动具体的案例，详细阐述合同索赔申请书的书写要点。
案例描述：
某公司A与供应商B签订了一份购销合同，约定了A按时支付B提供的产品，并有明确的质量标准。在实际交货后，A发现B提供的产品明显存在质量问题，无法达到合同约定的要求。经过多次沟通，B始终未能提供符合质量标准的产品，并且也拒绝退还已支付款项。在无法通过协商解决的情况下，A决定向法院提起合同索赔申请。
合同索赔申请书包括以下几个基本要点：
1. 填写基本信息
在申请书的首部，需要填写申请人的基本信息，包括姓名、联系方式等。还需要填写申请对象的基本信息，如被申请人的姓名、住所等。
2. 表述合同关系
在申请书中，首先需要明确合同的签订双方，同时提供合同的签订日期和合同编号。应对合同的内容进行简要概述，明确各方的权利和义务。
3. 陈述事实和权益主张
在陈述事实时，申请人应详细描述发生的事件，包括合同的履行情况、违约行为等。在本案中，A应陈述交货物品的质量问题以及与B的多次沟通无果的情况。申请人还应指明相应的法律法规或合同条款，支持自己的权益主张。
4. 申请理由和目的
此部分应对索赔的理由进行合理的解释和说明。在本案中，A应指出B提供的产品未能达到质量标准，且B未能按照合同约定解决该问题。同时，申请人还应明确索赔的目的，如要求返还已支付的款项、要求供应商提供符合质量标准的产品等。
5. 申请方式和支持材料
在申请书的最后一部分，申请人应明确申请方式，一般是通过法院进行仲裁或调解解决纠纷。申请人还应提供支持材料，如合同复印件、支付凭证、质量检测报告等，以证明自己的主张。
通过上述具体案例，我们可以清晰了解合同索赔申请书的写作要点。在书写合同索赔申请书时，应详细描述合同纠纷的事实，明确自己的权益主张，并提供相关的证据材料支持。只有在合同索赔申请书写作规范且详尽的基础上，申请人才能获得公平正义的裁决。
免索赔申请书(篇16)
在要自己写保险赔偿申请书的时候，首先需要了解保险赔偿申请书怎么写，实际上，保险赔偿申请书并不复杂，简单介绍情况就行了，下面这些资料希望对您有用。
一、写保险赔偿申请书的'注意事项：
(一)申请人
1、如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
2、如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);
(二)填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)
(三)填保险单资料
(四)用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)
(五)申请人签名
二、范文：
xx保险公司 ：
我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。2011年x月 x日 x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险 ，(保险单号xxxx，保险名xxxx ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 xxx
xx年xx月xx日
三、理赔申请书格式
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
时间、开支状况等;
免索赔申请书(篇17)
被保险人：
保险险别：
保单号码：ADD03xxxx127
保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出险时间：20xx年6月xx日10时
出险地点：
患者：姓名：xxx，身份证号：510702xxxxxxxx8，性别：女年龄：61岁住址：xxxxxxx村
出险原因、经过：
20xx年6月xx日9:20时，患者xx（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生xxx给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即唿叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20xx年6月xx日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月xx日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
第三方索赔金额：30000元
损失估计人身伤亡：30000元财产损失：
估计损失金额总计：xx000元
索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间：20xx年xx月xx日否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□
报案人姓名：宋xxx
报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□
报案时间：20xx年6月xx日xx时
联系电话：08xxx6
地址：四川省xxxx城镇
（被保险人签章）：
填写本通知书时间：20xx年7月x日
保险公司意见：
受理人：
受理时间：20xx年6月x日
保险索赔申请书5
我司购置的'25台新车目前已回场停放。为加快办理该25台新车牌证的相关手续，使之尽快投入营运，我部根据目前两家保险公司，即中国平安财产保险股份有限公司与中国人民财产保险有限公司的报价情况评估，建议公司购置报价相对偏低的中国人民财产保险有限公司保险。
妥否，请公司领导批示。
汽车服务分公司安全车管部
20xx年11月1日
免索赔申请书(篇18)
民事索赔申请书是指个人或组织在受到某项侵害后，依法向有关部门申请赔偿的一种法律文件。在中国法律系统中，民事索赔申请书作为一种法律文书，具有很高的法律效力和权威性。下面，我们就来详细探讨一下民事索赔申请书的内容、撰写方法以及注意事项。
一、民事索赔申请书的内容
民事索赔申请书作为一种法律文件，需要包含以下几个方面的内容：
1.申请人的基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
2.侵权的具体情况：包括侵权的时间、地点、行为和后果等，需要尽可能详细地描述。
3.索赔的具体数额或方式：包括索赔的总额、具体内容和理由等，需要注明索赔的依据和计算方法。
4.证据材料：包括相关证据材料的清单、证明书、照片和录音等。
5.申请人的签名和日期：必须由申请人亲自签名并注明申请时间。
二、撰写民事索赔申请书的方法
1.首先应该收集和整理相关证据，确保追究赔偿的合法性和合理性。
2.在撰写索赔申请书时，要注意语言表达清晰明了、逻辑严密、准确描述事实。
3.申请书撰写完毕后，应该认真核对并签名、注明日期，并保证申请书的完整性和真实性。
4.提交申请书之后，应该密切关注案件进展，并配合调查和处理工作，以确保案件顺利处理。
三、民事索赔申请书的注意事项
1.在撰写申请书的时候要注意法律事实和事实之间的区别，不能强行将自己的主观推测作为事实陈述。
2.申请书中提到的索赔金额应该合理、准确、具体，不能过分高估或低估索赔数额。
3.申请书需要携带证据材料，一定要保证证据的真实性和完整性。
4.一旦申请书提交，申请人需要密切关注案件进展，以便及时配合有关部门的调查和处理工作。
总之，民事索赔申请书是民事赔偿案件中的必要文件，撰写时需要认真思考和事实查证，严格遵守法律规定和程序。相信只要正确地使用民事索赔申请书，就能有效地维护自己的合法权益，使社会更加公正、公平和有序。
免索赔申请书(篇19)
案件登录号：
申请事项
住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )
死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保险人姓名
性别
年龄
身份证号码
单位名称
职业
事故经过
事故日期
原因
地点
现状
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否
事故经过(申请人详细填写)
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
若是，请具体说明：
申请人姓名
联系电话
与被保险人关系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□监护人
理赔通知送达地址
邮编
如属保险责任，保险金领取方式： 委托 (单位/个人) 3、自领
开户银行
户名(限申请者本人)
帐号
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字：
年 月 日
投保单位证明：
投保单位签章：
年 月 日
免索赔申请书(篇20)
申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××
被申请人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
现按八级工伤索赔请求如下：
1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元
2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20000元
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元
4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)
5、后续治疗费：20000元
以上合计256190元。
申请人：
年 月 日
[申请工伤所需材料]
1、工伤认定申请表;
2、身份证复印件;
3、医院诊断证明或职业病诊断证明;
4、工商企业登记档案资料
5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)
6、工伤事故报告书
7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件
[工伤评残所需材料]
1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)
2、身份证复印件;
3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)
4、工伤认定书(原件)
5、介绍信
[工伤仲裁所需材料]
1、身份证复印件;
2、工商企业档案登记资料
3、工伤认定书;
4、劳动能力鉴定结论书
5、停工留薪鉴定书
6、门诊病历、诊断证明、出院小结
7、银行的工资明细清单
8、同意安装假肢鉴定书
9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表
[重新鉴定所需材料]
1、复查申请书1份
2、身份证复印件1份
3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)
4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份
5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)
6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。
免索赔申请书(篇21)
申请人：xx
性别：x
年龄：xx岁
身份证号：123456789123456789
住址：xxx市xxx社区x组xx号
电话：123456789被
申请人：XX公司事实与理由
申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:XXX
日期：20xx年X月XX日
免索赔申请书(篇22)
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
主 旨：向 贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。
说 明：一‧本公司自 港，进/出口 货物，装载于 轮，因货物发生损失，请依保险契约惠予理赔。
二‧前项损失共计损失 元兹计算如后：
(○)事故证明单/异常报告表 DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE 份
( )予运送人之损失通知函及其回函 COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH 份
CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
(○)其他证明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份
[精华]索赔申请书范文精选920字
工作申请书是表达当事人表达意愿的文书，工作申请书是一份责任与承诺。优秀的工作申请书是怎么写的？希望下面的内容能够帮助到大家。更多《[精华]索赔申请书范文精选920字》相关内容都在比高范文网
索赔申请书范文(篇一)
申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人李xx，该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；
2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省xxx市国家税务局
申请人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月五日
索赔申请书范文【篇二】
索赔申请方信息
发货方
收货方
第三方 托运单号
起运城市 目的城市
索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元
托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
全部 部分 破损 潮湿 污染
在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物
索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及
以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。
1.托运书
2.运单3.签收单
4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）
5.索赔人身份证复印件
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章
索赔日期
索赔申请书范文(篇三)
保险理赔申请书格式
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1、申请标题;
2、正文：当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）
第五项申请人签名
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
索赔申请书范文(篇四)
致：陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：
早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元
装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：
6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电
共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
陕西中原建司十四项目部
20xx.6.23
索赔申请书范文(篇五)
赔偿请求人：李**
赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**
请求事项：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；
二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会
事实根据与理由：
石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：
钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？
赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；
钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？
张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。
经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；
二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；
（一）事实拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元
（2）拘留期间，拘留所伙食费300元
（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：
（1）李振刚个人名誉侵害300000元
（2）家庭名誉侵害150000元
（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元
法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】
六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？
答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；
七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？
答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；
（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：
（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
（4）交通费 以车票为证共511元
（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整
附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会
赔偿请求人：李振刚
**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书
索赔申请书范文【篇六】
一、什么是机动车辆保险索赔申请书？
保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
二、机动车辆理赔流程有哪些？
1、出示保险单证;
2、出示行驶证;
3、出示驾驶证;
4、出示被保险人身份证;
5、出示保险单;
6、填写出险报案表;
7、详细填写出险经过;
8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;
9、检查车辆外观，拍照定损;
10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;
11、根据车主填写的'报案内容拍照核损;
12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;
13、交付维修站修理;
14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;
15、车主签字认可;
16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？
1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明
2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本
3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件
4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)
5、有效的经济赔偿凭证
6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票
7、有效的医疗费票据、鉴定费发票
8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件
9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单
10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明
11、医疗机构护理证明、收据
12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)
13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表
14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)
15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料
机动车辆保险索赔申请书怎么写？
其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
车险索赔申请书【范文】
车险索赔申请书
报案号码：
被保险人/索赔权益人
牌照号码 车辆厂牌型号
交强险保单号码 商业险保单号码
出险时间 年 月 日 时 分 出险地点 省
出险原因 出险驾驶员
出险经过及损失情况：
兹声明本索赔申请书是本被保险人/索赔权益人就本次事故向贵司提出索赔的正式书面凭证，所填写的内容以及提供的索赔资料均真实有效，没有任何虚假和隐瞒，否则，承担由此产生的一切法律责任。
本被保险人/索赔权益人确认：保险人受理报案、现场查勘、定损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为均不构成保险人对本次事故承担赔偿责任的承诺。
本次事故如属保险赔偿责任范围，请将相应赔款划入以下被保险人/索赔权益人的银行账户中。对本被保险人/索赔权益人不具有受领权而获得的保险赔款及相关款项，中国太平洋财产保险股份有限公司有权向本被保险人/索赔权益人追索，在任何情况下，若因中国太平洋财产保险股份有限公司支付的赔款金额或赔付对象有误，本被保险人/索赔权益人均同意无条件将相关款项全额返还予中国太平洋财产保险股份有限公司。
账户户名 账户所属省份 账户所属城市
开户银行___________________________银行账号
被保险人电话： 手机□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□
索赔权益人电话： 手机□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□
被保险人证件类型及号码：
索赔权益人证件类型及号码：
被保险人地址及邮编：
索赔权益人地址及邮编：
送交单证人姓名 证件类型及号码
送交单证人电话： 手机□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□
被保险人/索赔权益人签章：
年 月 日
附：一、车险索赔注意事项
人人都希望自己在驾车出行时能够一路平安，可是如果不幸遇到了交通事故，大家也不必太担心，此时每年收取我们保费的保险公司就要负起责任来了。下面是申请理赔的常规步骤，并将使用车险时的一些错误进行了分析。
48小时后报险可能被拒赔
绝大多数车辆在参保了交强险的同时也都投保了商业险种。但是，一些车主在车辆遇到事故之后不知道应该通过何种方法如何获得理赔，不清楚保险公司该对哪些项目进行赔付，甚至不清楚索赔的流程。这导致在向保险公司理赔时非常被动。在车辆发生交通事故后，如果属于轻微事故范畴，可以在对现场进行拍照后自行拆解，并到交通事故快处快赔中心进行理赔。如果事故比较严重，或者损失数额比较大，驾驶员就应该保留好第一现场，并及时向投保的保险公司报案，一般在事故发生后48小时再报险，保险公司就有权拒绝赔偿。
在保险公司工作人员到达现场后，驾驶员应当提供保单正本、被保险人的有效身份证、年检合格的被保险车辆行驶证以及发生事故时驾驶人的驾驶证。之后，工作人员就可以勘查事故现场了。
贷款车出险需提交还款证明
因保险事故导致的车辆所有损失在修复之前，必须经保险公司定损，以核定损失项目及金额。定损完毕后才可修理受损车辆。给第三方造成人身或者财产损害所支付的赔偿金，理赔前也要经保险公司核定赔偿项目和相关证据、数额。
在事故处理完毕后，需将出险通知书、定损单、发票、有效被保险人身份证复印件、被保险人银行账户(储蓄账户)交至保险公司。如果是贷款车辆，须提交银行出具的按时还款证明。如果需要交警部门进行裁决的，需要出示简易裁决书或者正规的裁决书。如果有人受伤的须提供裁决书、医疗费发票、病例、误工费证明等相关资料。届时，保险公司会将赔款汇入被保险人账户。
先修车后理赔不是正确流程
在日常的事故处理当中，有些车主认为有保险公司赔付，事故中的责任认定并不重要，因而在进行责任认定时，这些车主会主动承担责任。但他们不知道，对于第三者责任险，保险公司根据车主承担的责任轻重制定了不同的赔付比例，因此，如果不是自己的责任一定不要承担，因为保险公司是不会承担全部费用的。
此外，车辆出险之后，要养成在第一时间报备保险公司的习惯。有些车主在出险后不是立刻向保险公司报案，而是先找修理厂，等到车子修理完毕之后再找保险公司报销费用。这样在理赔时保险公司如果认定修理费用高出定损的费用，差额部分将需要由车主自行承担。
“不计免赔”也有限制范围
“免赔率是保险公司为了防范道德风险，对一些特定的事故定出单独的免陪规定，而且这些免赔率不属于不计免赔范围，如多次出险、超范围行驶、理赔证件不全等。如果车主违规，不但保险公司有权拒绝赔偿，而且还会加扣免赔率，车主就会得不偿失。
据介绍，有的车主会在事故后要求修理厂维修非事故造成的损坏，并通过保险手续进行理赔。如果这种行为被保险公司查实，车主不但需要自己承担责任，还会在保险公司留下不良记录，导致下一年的费率的增加。所以在理赔问题上切不可自作聪明。
二、车险索赔程序
（一）、报案
1、事故发生后，保留事故现场，并立即向车辆的投保公司报案 ；
2、如第三方损失为道路设施或者第三方损失为车辆，需向交警部门报案；
（二）、现场处理-
1、保险公司人员到达现场，并出具《查勘报告》
2、交警部门到达现场，并现场出具《事故认定书》
提醒：一般情况下，如果在向保险公司报案时，保险公司要求向交警报案时，保险公司人员无需到现场处理！
（三）、第三者修理
1、如果第三者非机动车，则最好要求保险公司人员在进行现场处理时，直接达成三方（第三者、保险公司、车主）公认的一个核损价格，如果当场不能核定损失，则在进行第三者损失核定的时候或者过程中，要求保险公司给出核损价格
提醒：如果不经过保险公司允许，自行答应第三者有关索赔金额的承诺，这种承诺保险公司是有权推翻重来的，如果重新核定的价格与第三者的要求有差距，则这个差距会由车主自行承担
2、如果第三者是机动车，则要分以下两种情况：
第一、如果第三者同意与车主一同前往车主选定的修理厂进行修理，则当场不必支付第三者任何现金！
第二、如果第三者要求去自己选定的修理厂进行修理，也就是说第三者将与车主去不同的修理厂进行车辆修理时，则第三者可能要求车主在事故现场先支付一部分修理费用，或称押金或定金，（因为担心事后找不到车主或者事后车主不认账），切记：一、现场掏钱，一定要立收据；二、支付一半的修理费用比较适当（因为也有可能发生事后第三者不认账的情况）
提醒1：第三者车辆修理完毕后，车主必须先将修理费交付给第三者或其选择的修理厂，然后拿到第三者的修理发票及维修明细才能进行保险索赔的，如果事后第三者不提供相关资料或者找不到第三者时，第三者的维修费用保险公司是不能赔付的
提醒2：虽然上文提到在现场掏钱时，要第三者立收据，虽说这种收据是不能作为赔偿依据的，但是这种收据至少可以避免第三者事后不认账的情况。因为第三者修理完毕后，车主须将修理费交付给第三者或者第三者选择的修理厂，如果没有这个收据，第三者万一不认账的情况下，车主到底应该在第三者车辆修理完毕后，支付多少钱呢？
(四)、车辆定损修理
1、将受损车辆送抵定损中心并同时通知保险公司，定损；
2、修理厂修车；
3、车主提车。
(五)、提交单证进行索赔
理赔：收集索赔资料交给保险公司办理索赔手续
(六)、损失理算
保险公司收到齐备的索赔单证之后进行理算，以最后确定最终的赔付金额。
(七)、赔付:
保险公司财务人员根据理赔人员理算得出的金额，向车主的指定帐户划拨赔款。
2、多方肇事（有人伤亡）
指涉及到人员伤亡的双、多方交通事故。
举例1：碰撞行人，行人受伤
该类事故因为涉及到人员伤亡，所以处理起来比较复杂
事故处理及办理保险索赔程序
（一）、报案
事故发生后，事故各方车辆应停在原地，保留好事故现场，并立即向保险公司和交警部门报案；
提醒：如有人员伤亡，应立即送往医院，除非事发地段比较荒凉或者无车经过，尽量不挪动事故车。因为如果用事故车将伤者送往医院，将造成事故责任无法认定。
（二）、现场处理
交警部门到现场调查取证，并暂扣事故车辆、当事司机《驾驶证》和事故车辆《行驶证》。一般情况下，交警处理的事故保险公司查勘人员无需再到现场查勘。
（三）、责任认定
交警部门根据事故情况作出责任判断，并向当事各方送达《责任认定书》；如当事各方对事故责任认定不服，应在收到《责任认定书》十五日内向交警部门提出复议或者向人民法院提出诉讼
（四）、伤者治疗
1、伤情诊断
医生对伤者进行检查，出具《病历》和《诊断证明》，并作出是否住院治疗的决定。
2、住院治疗
医生对伤者进行治疗。
3、出院手续
主治医生认为伤者无需继续住院治疗的，伤者应办理出院手续开具《出院证明》，注明出院后的注意事项，休养时间，护理时间及护理人数。
主治医生认为伤者无需住院治疗的，伤者拒不办理出院手续，赔偿义务人应通知交警部门，从主治医生证明伤者可以出院之日起的费用赔偿义务人可以不负责赔偿，保险公司也不会赔偿。
如伤者出院之后需继续治疗的，医生出具《继续治疗费用预估证明》，合理的费用保险公司可以赔付。
4、伤残评定
伤者治疗结束后，可以到相关的鉴定机构进行伤残评定，如达到伤残等级，应取得《伤残等级证明》
5、医疗担保和预付费用
当肇事各方无法承担医疗费用时，可以向保险公司提出申请预付医疗费用，凭医生出具的《医疗费用预估证明》和已交费用清单可以获得不超过所需费用50%的预付款。
6、医疗核损
保险公司在伤者治疗期间，会派医疗核损人员到医院及交警大队了解伤者的受伤情况和治疗情况，对治疗费用进行预估和监督。
（五）、车辆定损修理
1、将车辆送抵定损中心，同时通知保险公司及时定损；
2、修理厂修车；
3、车主提车。
（六）、赔偿调解
1、伤者治疗结束后，事故各方可到交警大队申请办理赔偿调解手续，也可到法院提起诉讼。法院及交警大队都会根据事故各方提供的证明材料依据相关赔偿标准和法规条款进行赔偿调解，当事各方不服的可以向上级人民法院提起诉讼。
2、涉及到保险赔偿的事故，向法院提起诉讼时，可提请保险公司作为第二被告或第三人（厦门岛内法院只允许保险公司作第三人、岛外可以作被告）。
（七）、提交单证进行索赔
付清相关费用，收集索赔所需资料交保险公司办理索赔手续
（八）、损失理算
保险公司收到齐备的索赔单证后，开始进行理算，以确定最终赔付金额。
(九)、赔付-
保险公司财务人员根据理赔人员理算后的金额，向车主指定帐户划拨最终赔款。
3、停放事故
停放被撞
指车辆在停放过程中无人照料的情况下被不明物体碰撞造成车辆受损的事故。
举例：车辆在停车场停放中被第三方车辆碰撞损坏，但第三方车辆无法找到。
注意：该类案件保险公司只承担70%的赔偿责任！
事故处理方法及保险索赔程序
（一）、报案
事故发生后，保留事故现场，并立即向保险公司报案。
（二）、现场处理
保险公司人员抵达现场进行查勘，并出具《查勘报告》，同时根据查勘员要求到派出所或者交警部门开具《事故证明》，无法出具事故证明保险公司不予以受理赔付。
（三）、车辆定损修理
1、将车辆送抵定损中心并同时通知保险公司，定损；
2、修理厂修车；
3、车主提车。
（四）、提交单证进行索赔
理赔：收集索赔资料交到保险公司并办理索赔手续
（五）、损失理算
保险公司收到齐备的索赔单证后开始进行理算，以便确定最终的赔付金额
（六）、赔付
保险公司的财务人员根据理赔人员理算后的金额，向车主的指定帐户划拨所有赔款
4、整车被盗抢
指整部车辆被盗、被抢。
该类事故因为涉及到交警大队立案以及必要的侦破时间，所以处理起来周期比较长
事故处理方案及保险索赔程序
（一）、报案
1、24小时内带齐身份证、驾驶证、行驶证原件向案发地派出所报案，并取得加盖派出所公章的报案回执及被盗（抢）车辆报案表。
2、48小时内向保险公司电话报案
（二）、刊登寻车启事
一周内带齐报案回执、被盗（抢）车辆报案表到市一级报纸上刊登寻车启事，并保存好全幅报纸。
（三）、开具《被盗（抢）车辆侦破结果证明书》
如果三个月后（有些公司规定2个月）车辆仍未找到，带齐报案回执、被盗（抢）机动车辆报案表到派出所和区公安分局刑警大队办理未侦破证明手续，并由上述两个部门在《被盗（抢）车辆侦破结果证明书》上盖章确认未破获
（四）、车辆销户
1、到保险公司复印两份《被盗(抢)车辆立案表》并盖章；
2、办理车辆销户手续
带齐被盗（抢）车辆侦破结果证明书、报案回执、被盗（抢）机动车辆报案表、被盗（抢）机动车辆立案表（一份交车管所留存）、行驶证填写《机动车辆停驶登记申请表》，在公安报上刊登《销户声明》，取得《销户证明》
（五）、提交单证进行索赔
收集索赔资料交保险公司办理索赔手续
（六）、损失理算
保险公司收到齐备的索赔单证后进行理算，以确定最终的赔付金额
(七)、赔付
保险公司财务人员会根据理赔人员理算后的金额，向车主指定帐户划拨赔款
三、拒赔情况
业内专家经过整理，总结了以下十种目前最常见的保险公司不予理赔的情况：
1.撞到自家人的不赔
所谓第一者、第二者是指保险人、被保险人(驾驶员视同于被保险人)，除去这些人以外的，都视为第三者。在保险条款中规定被保险人或驾驶员的家庭成员不属于“第三者”的范畴。所以，如果车辆撞到自家人，商业三者险条款中规定为免责。同理，车辆之间互碰，如果属于同一单位所有，则不能互为三者，根据条款规定不赔，不能通过第三者责任险得到赔偿。
2.车灯或者倒车镜单独破损的不赔
该条免责条款的制定是为了对付某些修理厂的骗保行为。之前某些修理厂常常用换下来的破损车灯或者倒车镜装到车型相同的其他车上来骗取赔款。另一方面，因为这一免责条款不少车主即使是无心的剐蹭也将得不到赔偿。但这一免责条款并不是所有的车损险条款都采用的，有的保险公司所使用的条款就予以理赔，但并非全部，所以客户在投保前还是要问个明白。
3.把负全责的肇事人放跑的不赔
如果车主与其他车辆发生碰撞，且责任在对方，不能因为赶时间嫌麻烦或者其他什么原因放弃向对方要求赔偿的权利。车主一旦放弃了向第三方追偿的权利，也就放弃了向保险公司要求赔偿的权利。
4.水深处强行打火导致发动机损坏的不赔
车辆行驶到水深处，发动机熄火后，驾驶员强行打火所造成发动机的损坏，车辆损失险是属于免责范围的，因为损失是由于驾驶员操作不当造成的。但为了给车主提供更充分的保障，保险公司开发了发动机特别损失险，如车主投保了此附加险，则可赔付。
5.车辆修理期间造成的损失不赔
如果车辆在送修期间发生了任何碰撞、被盗等损失，保险公司都会拒赔，因为修理厂有责任妥善保管维修车辆。
6.拖着没保交强险的车出事故的不赔
如果因为车主开车拖带一辆没有投保交强险的车或被没保交强险的车拖带没有投保第三者责任险的车辆上路，与其他车辆相撞并负全责的，商业三者险不会对此作任何赔偿。
7.私自加装的设备不赔
不少车主会在买车后自己加装音响、电台、冰箱、尾翼或者行李架等等，一旦发生事故造成私自加装设备受到损失的，保险公司也不会对此赔偿。车主需要为自己加装的设备单独投保。
8.被车上物品撞坏不赔
如果车辆被车厢内或车顶装载的物品撞击而造成的损失，保险公司不负责赔偿。
9.没经过定损直接修理的不赔
如果车辆出险，车主需要先到保险公司定损再修车，否则保险公司可能因无法确定损失金额而拒绝赔偿。
10.车辆零部件被盗的不赔
如果车辆只是零部件如轮胎、音响设备等被盗走，车主只能自担损失。
除此之外，酒后驾车、无照驾驶，行驶证、驾照没年检的，或者实习期上高速发生事故的等情形，保险公司也可以拒绝赔付。
11.车辆未年检的不赔
根据保险合同，保险只对合格车辆生效，对于未年检的车辆只能视为不合格车辆。可见车辆按时年检，对于车辆上路以及保险来说是十分重要的。
其他情况：
地震导致的损失不赔;2.精神损失不赔;3.修车期间的损失不赔;4.操作不当致损的不赔;5.单独爆胎损失不赔;6.随车物品致损的不赔;7.未经定损送修的不赔;8.私下放弃追偿的不赔;9.部分配件被盗的不赔。
[推荐申请书]工程索赔申请书范文汇集八篇
申请书是表达意愿、提出请求的一种实用性文书。在社会不断发展进步的现在，撰写申请书变得愈来愈频繁，写申请书能够方便大家的生活，那么一篇优秀规范的申请书要怎么才能写好呢？下面是小编为大家整理的“[推荐申请书]工程索赔申请书范文汇集八篇”，供大家参考，希望能帮助到有需要的朋友。
工程索赔申请书范文 篇1
保险理赔申请书格式
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1、申请标题;
2、正文：当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）
第五项申请人签名
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
工程索赔申请书范文 篇2
致：陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：
早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元
装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：
6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电
共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
陕西中原建司十四项目部
20xx.6.23
工程索赔申请书范文 篇3
赔偿请求人：李**
赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**
请求事项：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；
二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会
事实根据与理由：
石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：
钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？
赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；
钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？
张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。
经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；
二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；
（一）事实拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元
（2）拘留期间，拘留所伙食费300元
（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：
（1）李振刚个人名誉侵害300000元
（2）家庭名誉侵害150000元
（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元
法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】
六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？
答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；
七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？
答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；
（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：
（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
（4）交通费 以车票为证共511元
（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整
附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会
赔偿请求人：李振刚
**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书
工程索赔申请书范文 篇4
一、什么是机动车辆保险索赔申请书？
保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
二、机动车辆理赔流程有哪些？
1、出示保险单证;
2、出示行驶证;
3、出示驾驶证;
4、出示被保险人身份证;
5、出示保险单;
6、填写出险报案表;
7、详细填写出险经过;
8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;
9、检查车辆外观，拍照定损;
10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;
11、根据车主填写的'报案内容拍照核损;
12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;
13、交付维修站修理;
14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;
15、车主签字认可;
16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？
1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明
2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本
3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件
4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)
5、有效的经济赔偿凭证
6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票
7、有效的医疗费票据、鉴定费发票
8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件
9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单
10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明
11、医疗机构护理证明、收据
12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)
13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表
14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)
15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料
机动车辆保险索赔申请书怎么写？
其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
工程索赔申请书范文 篇5
被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别：医疗责任保险保单号码：ADD03xxxx127保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间：20xx年6月XX日10时出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过：20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。第三方索赔金额：30000元损失估计人身伤亡：30000元财产损失：估计损失金额总计：XX000元索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间： 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□报案人姓名：宋xxx报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□报案时间：20xx年6月XX日XX时联系电话：08xxx6地址： 四川省xxxx城镇="text-align:right;">="text-align:right;">
（被保险人签章）：="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
填写本通知书时间：20xx年7月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
保险公司意见：="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
受理人：="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
受理时间：20xx年6月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
工程索赔申请书范文 篇6
赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
此致
______（赔偿义务司法机关全称）
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
工程索赔申请书范文 篇7
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人_______________（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用_______________。（元）
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元
横梁：中间部分压损800.00元
电机上罩50.00元
包装箱450.00元
修理设备运输费400.00元
设备修理人工费1200.00元
费用合计6100.00元
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
____________公司
_______年________月________日
工程索赔申请书范文 篇8
保险合同编号：
申请日期：年月日
营管处代码：代理人联系电话：
代理人姓名/编号：申请人联系电话：
申请类别(可多选)：□医疗类(amr/hi/hr/phi) □非医疗类□豁免保费类
申请理赔险种(所有保单)：
事故者姓名：身份证/护照号码：
事故原因：
意外适用
意外发生的日期及时间：
意外发生的.地点及经过：
受伤部位及伤势：
请如实填写以下诊疗经过
意外是否报告公安部门?口是口否
若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：
疾病适用
本次疾病首次出现症状的日期和描述：
请如实填写以下诊疗经过
既往是否有相同住院病史?若有，请详述：
本次住院过程中有无转院?若有，请详述：
若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?
口是口否
如是，请详述：
若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?
口是口否
如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。
若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。
特别提示：根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。
养老保险退保申请书
养老保险退保申请书
申请人______，身份证号码：______________，申请人因已办理企业退休，现申请退出城镇居民养老保险，望批准为盼。
此致
_____新农保中心
申请人：
申请人：____________
______年______月______日
第二篇：养老保险退保申请书
申请人：______，性别：____，公民身份证号码：_____________，户籍所在地：__________________。
申请事由：
因本人于______年______月参加“企业职工”养老保险，特此申请自愿退出新型农村社会养老保险（城镇居民社会养老保险），望批准。
申请人：____________
______年______月______日
第三篇：养老保险退保申请书
_____城乡居民基本养老保险办公室：
我叫______，身份证号____________，家住______市______县（市、区）______此处填写详细地址到门牌号码），与参保人关系为____________。由于____________原因提出申请终止______（此处填写参保人姓名，若为参保人本人退保此处填写“本人”）的城乡居民基本养老保险关系，并领取其所缴纳的城乡居民基本养老保险费，由此所引发的一切法律责任由我本人承担。
申请人：____________
______年______月______日
养老保险申请书【范文】
【篇一】
社会劳动保险局领导：
本人 ，性别 ，生于 年 月 日。属杭州城镇居民，由于年老体弱、无固定经济收入，养老问题一直没有保障，虽然目前已超过参保年龄，但我参保缴费的愿望很迫切，仍想参加企业职工养老保险。依照相关政策规定，本个自愿申请延迟享受养老保险待遇(退休)时间，从 年 月起补缴养老保险费，待缴费年限满十五年后办理相关手续，望贵局领导批准为盼。
申请人：
年 月 日
【篇二】
敬爱的公司领导：
我于年月到贵公司工作，我非常看好公司的发展前景和本职工作，我决心认真学习，努力工作，为公司的发展作出应有的贡献。为了保障自己的合法权益，根据《中华人民共和国宪法》和《劳动法》关于参加社会保险的有关规定，特向领导申请为我办理养老保险的参保手续并履行缴费义务。
现申请自愿加入贵公司统一办理的社会养老保险，遵守《规定》中的各项条款。
特此申请，恳请批准!
申请人：
申请时间：
【篇三】
尊敬的公司领导:
我身为XX公司的一名员工感到很自豪!自加盟公司以来，在您的领导和同事们的帮助下，学到了好多书本上学不到的知识，有公司亲如家的感觉，找到了自己的用武之地，愿在今后的工作中与公司同呼吸共命运，扬长避短，发挥自己的聪明才智。为解除我的后顾之忧，请求公司帮助给我解决社保问题。
特此申请！
申请人
年月日
【篇四】
XXXX区社会保险基金管理局：
本人姓名:XXXX ，性别：XXXX ，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX，由于当时对购买社保意识不足，从XXXX年XX月至XXXX年XX月从事XXXXXXXX公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。
申请人：
联系电话：
年 月 日
【篇五】
尊敬的公司领导：
您好！首先感谢公司领导对我的栽培和帮助。我是一名XXXX，XXX年X月进于入公司工作，至今已有X年。公司的不断发展壮大，我个人的能力也在不断提升和进步。由于珍惜并且热爱这份工作，因此在自己的岗位上，我一直努力工作，认真负责。在此，特向公司申请给予我购买社保的请求，希望公司能够批准为盼，谢谢!
此致敬礼！
申请人：
XXXX年X月X日
【篇六】
尊敬的公司领导：
我公司员工***，性别*，身份证号*************，于20**年*月*日进入我公司，由于因对政策了解不够，且经济状况一直不佳，固没有按照规定时间缴纳。现公司效益有所好转，希望能够补缴社会保险，特申请为其补缴20**年*月至20**年*月的养老保险，望批准。
*****有限公司（盖章）
20**年*月**日
公司先进个人申请书【精选】
公司先进个人申请书
自入司2年半以来，在上级领导的支持和关心下，不断创新工作方式、方法，以提高自身业务技能为着力点，以提升公司信息技术为核心，以做好自身每一项本职工作为基础，不断丰富工作形式，积极主动做好基础工作：
1、尽职尽责，克服困难，从总店至分店，处处以身作责，做好公司信息相关筹备、维护、管理等工作。
2、身先士卒、以身作责，稳步推进系统库存维护工作，从盘点单据录入、数据统计分析、生鲜手工核算至库存更正、类别调整，总店、分店盘点信息部总是在盘点单录入完毕并分析相应盘点数据后，随店内人员最后离开，无怨无悔。
3、与相关部门做好配合、协调、督察工作，从收银机调试、硬件维修至计算机系统维护；
4、积极学习成果，探索长效工作方法，确保工作效率取得新成效。从信息系统权限分配至公司网站建设都能看到忙碌的身影。
最后，感谢公司所有领导和同事，我有今天的进步离不开大家的帮助和支持，是你们的协同和支持使我成功。未来我将以一颗感恩的心，不断学习，努力工作，用全部的激情和智慧，让事业充满生机和活力！和大家一起齐心协力，从新的起点开始，迈向成功！
公司先进个人申请书（2）
尊敬的公司领导： 您好！
我是现任ｘｘ有限公司技术质量部ｘｘ，从19ｘｘ年开始干检验工作，至今已有17年。
进入公司多年以来，在上级领导的关心和支持下，我不断创新工作方式、方法，以提高企业产品质量为着力点，以提高企业产品形象为核心，以做好自身每一项本职工作为基础。在检验工作中我能够兢兢业业，一丝不苟，积极主动做好基础工作。我深知检验工作对一个企业的重要性，它关乎着企业产品的形象，有了高质量的产品企业才会更好发展。
在日常工作中，我主要负责包装材料检验和成品酒检验工作，确保包装材料合格，检查包装成品就过程中操作工艺的真实性。严格要求检验人员按照检验规范进行每天的检验工作，使进公司的包装材料能及时检验，及时判定，成品检验员能公平公正的判定每天所灌装的成品酒，确保质量观。
回顾过去，公司领导给予我了极大的关怀和帮助，使我不论在思想上还是工作能力上都取得了进步。在同事的支持帮助下我严格地履行工作职责，认真完成每一项工作。在工作中我一直坚持边工作边学习，用正确的人生观、价值观和良好的心态修正自己的工作，结合自己在工作实践中学习到如何处理和解决事物的能力，不断提高自己，充实自己，丰富自己。下面是我任职检验组组长期间工作的一些回顾：
每天坚持对各小组所灌装的产品从酒质，酒度，容量以及包材的配套情况进行全面检查，做到心中有数。如若发现批号有错误的，所贴标签不符合标准，箱盒上酒精度不符的等问题，能够及时纠正并处理，对处理不了的问题及时上报有关领导及时协商处理，并联系相关部门进行沟通协调工作。
记得在20ｘｘ年十月份灌装的50°五年洞藏酒，曾在市场出现个别瓶内有白色片状物，市场反馈回来后我认真分析了存在的问题，并对酒瓶内存水和瓶盖内存水，水质及酒质分别做了试验，还对管道进行了清洗，最后发现是由于管道清洗不到位，不彻底。造成了每天上班最早灌装的酒，在沉淀后才能发现酒瓶内有白色片状物，事发后我要求过滤组定期对管道进行清洗。从那以后就再也没有发现类似的问题。
每月对成品库定期进行抽检，20ｘｘ年12月份抽检时发现十月份所灌装的50°普太酒个别瓶内明显有白色的片状物，我及时沟通对2000件的成品酒进行了返工。
20ｘｘ年1月份在库房抽检时发现52°西京太白酒在生产过程中因人为的疏忽没有封箱底，我发现后及时通知小组人员对其进行返工，并就所出现的错误协同检验组全组人员进行了思考与总结，保证此种错误不能出现第二次。
总之，成绩只能代表过去，在以后的工作中，我还需要更加努力， 继续学习检验工艺技术知识，如果不虚心学习，积极求教，实践经验的缺乏将成为制约个人工作能力发展的瓶颈。我会坚持向领导和同事学习，努力丰富自己，充实自己，提高自己。只有不断地虚心学习，自身的素质和能力才能得以不断提升。“干一行，爱一行，专一行，精一行”。在今后的工作中我会尽最大的努力，以饱满的热情和良好的状态积极投入到生产工作中去。在工作中我看到了自己还存在许多不足之处。在今后的工作当中，我会积极改正缺点，努力完善自我。为公司创造更大的利润，为我自己的发展铺下踏脚石。在今后的工作中我会对检验工作做到事无巨细，把好产品质量的最后一道关，让自身成为一个值得领导、同事信赖的人，一个可以被委以重任的人。
公司先进个人申请书（3）
我叫ｘｘ，是ｘｘX厂ｘｘ单元段长，主要负责班组工艺二班。我日常的工作主要是确认班长、现场巡检员工的巡检质量和了解生产及现场的管理情况。检查主要工艺指标的真实性，运行设备及备机情况，抽查安全防护器材的备用和巡检工人的劳保穿戴情况，抽查安全工作开展情况和现场管理情况以及班组出勤率和岗位交接班情况，记录、协调、配合、督促、检查，确认每日的检修项目和安全实施，及时处理好工段的突发工作按时完成领导交办的临时工作，关心员工的思想和生活，使他们在厂有家的感觉，让厂成为一个充满爱的团体。
20ｘｘ年5月，我有幸成为ｘｘ厂的一员。回顾和总结过去，这段期间，厂领导给予我了极大的关怀和帮助，使我不论在思想上还是工作能力上都取得了长足进步。在同事的支持帮助下我较好的履行了工作职责，认真完成了领导交办的每一项工作。在工作中我一直坚持边工作边学习，用正确的人生观、价值观和良好的心态修正自己的工作学习，结合自己在工作实践中学习到如何处理和解决事物的能力，不断提高自己，充实自己，丰富自己。下面是我任职班段长期间工作的一些回顾：
一、安全教育
认真落实公司五个到位、打造本质安全人、本质安全岗精神，带领班组人员认真学习岗位为害辨识、火灾应急事故预案、突发应急救助预案，紧抓现场6S标准、手指口述、岗位描述，制定班组应急事故演练计划并监督实施。每周召开班组安全会议，每次一个安全案例分析，在讨论案例时使大家内心震撼，起到重视安全的作用。自20ｘｘ年11月13日投产以来无发生一起安全事故。
二、工艺知识培训
学历代表过去，学习力掌握未来，要懂得从任何的细节、所有的人身上感悟学习，并做到举一反三。我们班组定于每周除了开一次安全会议以外，还在在夜班组织员工的自身学习、提高自身素质，并且实行导师带徒，对学习的知识进行汇编，不定时进行抽查，用好的学习环境带动每个职工，员工学习的积极性提高，虚心求教，主动向领导、业务知识好者请教；向实践学习，把所学的知识运用于实际工作中，在实践中检验所学知识，查找不足，提高个人，有效的防止和克服浅尝辄止、一知半解的倾向。只有行动才会有结果，班组带领职工学习理论知识的同时，更注重现场实践操作的培养，通过人员轮岗学习操作知识，是每位职工对所有岗位都能掌握。
三、节能降耗
安全、稳定、长周期的生产就是最大的节能降耗。俗话说“一线员工就是专家”，通过不断的收集班组成员对本厂节能降耗的意见材料，总结优化工艺和设备方面的不足。
根据产品分析，将经脱氧塔内的气流调整至总气量的70%，降低脱氧塔蒸汽使用量。使使用蒸汽量有原来0.5T/h，降低到0.35T/h。200#加热器在工艺指标允许的情况下，减少加热时间一小时，每天可节约2.5T。稀油站辅助泵在运行状态下，对压缩机机身油池进行加热时，稀油站循环水关闭，这样压缩机机身油池油温可以快速升温，机身油池加热功率为32KW,每次加热减少耗时0.5小时，计算下来单台机每次加热减少16KW耗电量。按每天加热三次，4台备机，一天省电192KW。以前的软水输出压力很高，带领班组人员多次论证后，围绕着满足填料冷却即可的原则降低了软水输出压力，从而降低了软水泵电机能耗，水泵电机由原来每小时耗电15KW降为12.5KW,每小时减少2.5KW耗电量。每天节约60KW。ｘｘ0#除油器、200#倒淋原来接DN25黑皮管排放倒淋时，管内积液腐蚀管子。现排完倒淋后用蒸汽将黑皮管内积液吹扫干净，可延长一倍使用寿命，每周节约黑皮管一盘。
四、班组建设方面
为深入贯彻落实公司学习创建白国周班组的通知精神，加强公司班组建设步伐，夯实公司管理基础，建设具有制氢厂特色的和谐班组管理模式，我们班组做了以下工作：
1）、以“五个到位”为统领，全面落实各岗位工作责任制。实行责任包干到位制度，把每个人的卫生负责区，工作任务细分到人；班段长做到不定时检查。
2）、坚持开展“确认联络操作法”、“手指口述、岗位描述”及“安全用语”，提高了职工应知应会能力，增强了职工的综合素质，使班组职工做到了“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害、保护别人不被伤害”，为安全生产奠定了基础。
3）、沟通无极限，沟通是一种态度而不是技巧，班组大力弘扬白国周“三必谈”身心调试法，建立班组良好的沟通氛围，营造了和睦的人际关系。多关心员工的思想和心态成长，经常和他们交流沟通，提高班段的凝聚力，共同成长。
4）、建立了班组会议台帐、消防安全台帐、班组建设台帐、工作计划每月进行总结，根据总结找出不足，激发了班组建设的积极性。
有个1+1=3的理论说的好，你有一个苹果，我有一个苹果，互换的话，没有差别；但是你有一个创意，我有一个创意，互换的话，就有三个创意了。ｘｘ厂的工艺自动化比较高，我必须要学精工艺技术知识，如果不虚心学习，积极求教，实践经验的缺乏将成为制约个人工作能力发展的瓶颈。因此，厂里每一位同事都是我的老师。坚持向领导和同事学习，努力丰富自己，充实自己提高自己，适应了本职工作的需要。只有不断地虚心学习，自身的素质和能力才能得以不断提升。“干一行，爱一行，专一行，精一行”。在努力向合格靠近的同时，珍惜每一次工作、学习的机会，将这些作为提高自己能力和发展的关键环节，无论负责什么工作都愿意尽全力的去投入，都能优秀完成任务。
在今后的工作中我也会尽最大的努力，以饱满的热情和良好的状态积极投入到生产工作中去。一个人有缺点不怕，但是如果不能发现自己的缺点就可怕了，因此发现自己的问题，正视自己的问题，敢于纠正自己的问题，才能在不断的总结中成长进步。在工作中我看到了自己还存在许多不足之处。在今后的工作当中，我会积极改正缺点，努力完善自我。为公司创造更大的利润，为我自己的发展铺下踏脚石。
公司奠仪申请书
在社会发展不断提速的今天，撰写申请书是必不可少的。申请书是我们增加感情、引起重视的一种有效办法。来看看笔稿范文网的编辑准备的这篇关于“公司奠仪申请书”的内容，仅供参考勿作为最终决策！
公司奠仪申请书 篇1
公司奠仪是指为某一家公司的成立或者某一项庆祝活动所举行的庄重而隆重的仪式。公司奠仪是公司发展历程中的一个重要环节，是展示公司实力和公司文化的重要方式。下面我们来看一份公司奠仪申请书的具体内容。
【公司奠仪申请书】
申请单位：XXX公司
申请日期：XXXX年XX月XX日
尊敬的有关领导：
我公司计划于XX年XX月XX日举行公司奠仪，以庆祝公司新一轮发展时期的来临，并向社会各界展示公司的实力和公司文化。特此向贵单位递交公司奠仪申请书，希望得到您的大力支持和指导。
一、奠仪目的与意义：
公司奠仪旨在向各界人士展示公司的品牌形象、企业文化和发展战略，通过庄重而隆重的仪式，使公司的声誉和形象进一步提升，为公司的发展奠定坚实的基础。
二、奠仪时间与地点：
奠仪计划于XX年XX月XX日上午10点举行，地点为公司总部大楼的前广场。
三、奠仪内容：
1. 开幕致辞：由公司高层领导发表开幕致辞，回顾公司成立至今的发展历程和取得的成就，展望公司未来的发展前景。
2. 揭幕仪式：由公司高层领导和特邀嘉宾共同进行揭幕仪式，标志着公司新一轮发展时期的开始。
3. 公司文化展示：通过精心设计的文化展示区，展示公司的企业文化内涵、核心价值观和员工精神风貌。
4. 重要成果发布：在奠仪期间，我们将发布公司最新的产品或服务成果，以及公司未来的发展规划。
5. 嘉宾致辞：邀请政府领导、行业专家、合作伙伴和关注公司发展的各界人士发表致辞，祝贺公司新一轮发展的到来。
6. 社交交流：奠仪结束后，将举行庆功晚宴或茶叙会，与各界嘉宾建立更深入的合作关系和友好交流。
四、预算和资源需求：
为了保证公司奠仪的顺利进行，我公司计划投入 XX万元，用以场地布置、嘉宾接待、礼品赠送、宣传品制作等方面的费用。同时，希望贵单位能提供场地搭建和活动策划的支持，以及物资和资源的协助。
以上是我公司申请公司奠仪的基本情况和计划安排。公司奠仪是公司发展的重要环节，对推动公司形象提升和品牌建设具有重要意义。我们希望能得到贵单位的大力支持和指导，共同见证公司新一轮发展的到来。
谢谢！
此致
敬礼！
XXX公司
申请人：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XXX
公司奠仪申请书 篇2
尊敬的领导、各位同事：
您们好！我们作为公司的员工，为了更好地提升公司的形象和文化，秉承尊重、感恩、团结、创新的价值观，特向公司提出公司奠仪申请。在这封申请书中，我们将详细叙述我们的理由和计划，以期得到领导和同事们的支持和认可。
一、背景和意义
公司奠仪，顾名思义，是指公司建设及其相关活动中所进行的一种隆重的仪式，可以是新办公室的开幕典礼，也可以是公司节日的庆祝活动。相信大家都有过参加开业典礼或庆祝活动的经历。这些仪式不仅仅是一种形式的展示，更是一种凝聚员工凝聚力、提升公司形象和激励员工士气的重要手段。
公司奠仪可以为公司的发展打下坚实基础。通过举行开业典礼或庆祝活动，我们将进一步提升公司的品牌形象和声誉，增加公司在业界的影响力。同时，这也是为公司新的发展阶段做好铺垫，让公司迎接更高的产能、更广的市场和更全面的发展。
公司奠仪可以增强员工的归属感和荣誉感。作为公司的员工，我们每个人都是公司发展的重要组成部分。通过举行开业典礼或庆祝活动，让每位员工都能感受到公司对他们的尊重和肯定，进而激发员工的积极性和创造力。这将为公司的持续发展提供强大的人力资源支持。
公司奠仪可以加强团队合作和沟通。在公司奠仪中，员工们可以共同参与策划和组织，从而增进彼此之间的合作与理解。这对于公司内部的团队建设和沟通是至关重要的，促使员工更好地协作工作，共同实现公司的目标。
二、计划和内容
为了达到上述目的和意义，我们特此提出以下公司奠仪的计划和内容。
1. 开幕典礼
我们建议公司在新办公室的开张时举行一场隆重的开幕典礼。这场典礼可以包括领导的致辞，员工代表的发言，以及相关嘉宾的参与。同时，我们还可以邀请媒体进行报道，扩大公司的影响力和曝光度。
2. 公司节日庆祝活动
为了增强员工的归属感和凝聚力，我们建议公司每年定期举办公司节日庆祝活动。这包括公司成立纪念日、员工生日、圣诞节等重要的节日。在这些活动中，我们可以组织员工参与丰富多样的游戏、晚会和表演，增加员工的参与度和乐趣感。
3. 团队建设活动
除了开幕典礼和节日庆祝活动外，我们还建议公司举办一些团队建设活动，加强员工之间的合作与沟通。这包括户外拓展训练、团队竞赛、共同参与公益活动等。通过这些活动，员工们可以更好地理解和信任彼此，从而提高团队的凝聚力和效能。
三、实施计划
为了顺利实施这些公司奠仪的活动和内容，我们建议制定详细的实施计划。这包括确定活动的时间、地点、参与人员和预算等方面的安排。同时，需要组建相关的工作小组，负责活动的策划、组织和协调工作。
四、支持和呼吁
我们真诚地希望得到领导和同事们的支持和认可。公司奠仪不仅仅是一项个人或小团队的事情，更是全体员工共同努力的结果。我们呼吁所有员工积极参与和支持公司奠仪的筹备和实施工作，共同打造一个良好的公司文化和形象。
在发展的历程中，公司奠仪是提升公司形象和凝聚员工力量的重要环节。通过公司奠仪，我们相信会给公司带来福音。请公司领导和同事们审阅此申请书，并希望可以得到您们的认可和支持。感谢各位！
此致
敬礼
申请人：公司全体员工
日期：XXXXXXXXX
公司奠仪申请书 篇3
一、申请人信息
申请单位：xxxx有限公司
申请时间：20xx年xx月xx日
二、申请背景
为缅怀公司创始人和历史发展里程碑，展现公司文化底蕴，加强企业凝聚力和员工荣誉感，我公司拟举办一次庄重隆重的公司奠仪活动。
三、活动目的
1. 传承公司文化：通过公司奠仪活动，让新员工、老员工更深入地了解公司的发展历程、文化理念、价值观念，进而更好地融入公司大家庭，树立公司形象。
2. 激发员工荣誉感：公司奠仪是一种对员工的褒奖和认可，通过举办庄严而庄重的奠仪活动，可以激发员工对公司的荣誉感，激发员工的工作积极性和责任心。
3. 加强企业凝聚力：公司奠仪活动是一种团队建设活动，通过参与奠仪活动的过程，可以加强员工之间的沟通和交流，增强企业凝聚力，形成团队协作的优势。
四、活动内容
1. 公司历程回顾：通过搜集整理公司的发展历程和重要历史节点，制作形象展板或短片，向员工展示公司的发展历程和里程碑事件，让员工更加了解公司的辉煌过去。
2. 公司奠仪仪式：举行庄严庆典，设立公司奠仪牌匾，由公司高层代表和优秀员工代表共同参与。
3. 员工表彰：在公司奠仪活动中，对优秀员工进行表彰，表彰员工在公司发展中的贡献和突出业绩，激励员工工作更加努力。
4. 共享晚宴：举办一个公司晚宴，邀请所有员工参加，分享美食和欢乐，促进员工之间的交流和欢聚。
五、活动预算
1. 奠仪仪式场地租赁费用：xxxx元
2. 公司奠仪牌匾制作费用：xxxx元
3. 展板或短片制作费用：xxxx元
4. 表彰奖品费用：xxxx元
5. 晚宴餐饮费用：xxxx元
六、活动组织与推进
1. 成立公司奠仪活动筹备小组，明确组织结构和人员分工，确保活动顺利推进。
2. 筹备小组负责拟定活动方案、预算和活动流程，并自行决策和协调相关事项。
3. 与场地租赁公司、制作公司和餐饮公司等进行沟通和协商，确定合作方案和费用。
4. 进行活动宣传，包括活动通知、海报和内部宣传等，确保员工们能够及时了解活动信息。
5. 活动结束后，进行总结和反馈，收集员工意见和建议，不断改进公司奠仪活动。
七、申请理由
1. 公司奠仪活动是一种对公司创始人和公司历史的致敬，有助于激发员工荣誉感，提升公司凝聚力。
2. 公司奠仪活动是一次加强企业文化和员工培养的机会，有助于塑造公司独特的文化氛围。
3. 公司奠仪活动有助于提升公司形象和品牌价值，增强对客户的吸引力和信任度。
4. 公司奠仪活动是一种传统文化的传承和发展，有利于培养员工对传统文化的认同感和自豪感。
八、申请
公司奠仪活动是一项具有重要意义和深远影响的活动，将为公司的发展注入新的活力和动力。本次申请旨在为公司员工创造一个积极向上的企业文化氛围，激发员工工作热情和归属感。希望能够得到公司领导的大力支持和认可，为活动顺利举办提供优良条件和资源保障。
以下为签名处，负责人签名：
申请单位：xxxx有限公司
负责人签名：
公司奠仪申请书 篇4
随着公司规模的扩大和发展，我们公司迎来了一个重要的里程碑——新办公楼的奠仪仪式。为了展示我们公司的成长和实力，同时也让员工和合作伙伴感受到我们对发展的重视，我们计划举办一场盛大的奠仪仪式。以此机会，我代表公司向您提交公司奠仪申请书，希望您能批准并支持我们的计划。
一、活动概述
新办公楼的奠仪仪式将于今年12月举行。此次活动预计参与人员约200人，包括公司内部员工、高管、合作伙伴以及相关媒体代表。活动地点将选在新办公楼所在地，场地面积约500平方米。
活动内容将包括以下几个方面：
1. 奠仪仪式：以庄严的仪式、祝福的话语，宣告新办公楼的正式开始使用。在仪式上，我们将邀请行业知名人士和公司高管致辞，表达对新办公楼的期望和祝福。
2. 参观游览：活动期间，我们将安排参观新办公楼的活动，让员工和合作伙伴们有机会亲身感受办公楼的现代化设施、舒适的办公环境以及先进的工作设备。我们还将设置展板，展示公司的发展历程和新办公楼的规划设计。
3. 嘉宾招待：在活动现场，我们将为嘉宾设置贵宾休息区域，并准备高品质的茶歇，为所有参与者提供品质的饮食服务。
4. 彩排和灯光音响：为了使新办公楼奠仪仪式更加庄重隆重，我们将提前进行彩排，并请专业的灯光音响团队进行现场布置和设置。
二、活动意义
新办公楼的奠仪仪式不仅是对公司发展的肯定，更是向员工和合作伙伴传递的一个重要信号。通过这次盛大的仪式，我们希望向外界展示公司的实力和成就，并传递出公司发展的强烈信心和决心。
1. 彰显公司实力：新办公楼的投入使用，象征着公司的壮大和发展。通过奠仪仪式，我们可以向外界证明公司的实力，展示我们在行业内的领先地位。这对于吸引新的合作伙伴和客户至关重要。
2. 提升员工凝聚力：在活动中，员工可以参与到准备和筹备工作中，感受到公司对他们的重视和关怀。通过共同努力，加深员工之间的交流和沟通，提升团队凝聚力和归属感。
3. 加强合作伙伴关系：邀请合作伙伴参加奠仪仪式，可以展示我们对他们的重视和建立更紧密的合作伙伴关系。活动期间，我们将提供充足的互动和交流场所，促进与合作伙伴之间的合作和深入了解。
4. 营造良好企业形象：一场精心策划的奠仪仪式能够给外界留下深刻的印象。通过举办这样的活动，我们可以向客户、媒体和行业内外展示我们的专业精神、企业文化和责任感，树立起良好的企业形象。
三、预算和资源需求
为了确保奠仪仪式的顺利进行，我们需要申请以下资源和预算：
1. 奠仪仪式用品：包括奠仪台、奠仪碑、花圈等，预计需要10,000元。
2. 彩排和灯光音响：请专业的灯光音响团队参与，包括彩排费用和现场布置费用，预计需要20,000元。
3. 嘉宾招待：提供高品质饮食服务，预计需要15,000元。
4. 宣传和媒体投放：宣传海报、新闻稿等，预计需要5,000元。
总预算为50,000元。
四、活动执行计划
为确保活动顺利进行，我们制定了以下执行计划：
1. 提交申请书并等待批准。
2. 活动策划小组成立，负责活动的预算、日程和执行。
3. 确定并联系活动所需的舞台搭建、灯光音响、奠仪仪式用品等供应商，签订合同并支付押金。
4. 进行活动的宣传和邀请，包括发送邀请函、发布新闻稿、制作宣传海报。
5. 安排彩排和现场布置，并进行最后的调整和确认。
6. 准备奠仪仪式所需的材料和物品，包括奠仪台、奠仪碑、花圈等。
7. 当天安排活动嘉宾招待，保证茶歇和用餐服务的质量。
8. 活动结束后，进行活动总结和反馈，总结活动成功和不足之处。
五、结语
通过举办一场盛大的奠仪仪式，我们希望向外界展示公司的实力和发展，同时也借此机会加深员工和合作伙伴之间的交流和合作。我们真诚地希望您能审阅并批准我们的申请，并提供支持和帮助。期待与您共同见证公司的发展和辉煌！
公司奠仪申请书 篇5
一、申请目的
我公司计划在今年年底举行一场盛大的奠仪仪式，以纪念公司创立三十周年的重要里程碑。此次奠仪仪式将向内部员工外界合作伙伴展示公司的发展历程和成就，加强公司文化建设，提升公司形象。为此，我特向高层提出正式申请，寻求相关支持与协助。
二、仪式内容
我们计划将奠仪仪式分为以下几个部分：
1. 开幕致辞：由公司高层领导人发表开幕致辞，表达对公司发展的感恩之情，并对未来的发展目标进行展望。
2. 公司历程回顾：通过精心策划的影像展示，回顾公司创建以来的重要时刻和里程碑，展示公司的成长轨迹。
3. 合作伙伴致辞：邀请公司的战略合作伙伴发表致辞，表达对公司合作关系的赞誉和对未来合作的期待。
4. 员工代表发言：选派优秀员工代表发表讲话，分享员工的成长故事和公司对员工的重视。
5. 庆祝演出：邀请知名文艺团体进行专题演出，以激发员工的归属感和参与感。
6. 仪式结束：由公司高层领导人致辞，对参与仪式的员工、合作伙伴和嘉宾表示感谢，并展望公司的未来发展。
三、预算和资源需求
为确保奠仪仪式顺利进行，我公司提出以下预算和资源需求：
1. 财务预算：预计奠仪仪式的总花费约为XX万元，其中包括场地租赁、设备租用、礼品制作、文艺演出费用等。
2. 人力资源：需要公司的市场部门、HR部门、行政部门等多个部门的协作，协助策划和组织仪式。
3. 合作资源：期望得到战略合作伙伴的支持和赞助，寻求合作伙伴提供捐赠款项、礼品赞助等。
四、推广和宣传
为确保公司奠仪仪式的影响力和知名度，我们提出以下推广和宣传计划：
1. 社交媒体宣传：通过公司的官方社交媒体平台，发布奠仪仪式的信息和相关活动，吸引更多的关注和参与。
2. 董事会通告：将仪式信息发布在董事会通告中，通知公司高层、股东和其他相关方参与和关注。
3. 印刷宣传物料：制作精美的宣传册、海报和邀请函，发放给员工和合作伙伴，并张贴在公司内外公共区域。
4. 媒体合作：与本地媒体合作，发布新闻稿和报道，增加仪式的曝光度和知名度。
五、风险分析与应对措施
在奠仪仪式的组织过程中，可能会面临以下风险：
1. 财务风险：预算超支，导致财务压力加大。我们将进行严格的预算管控，确保开支在可控范围内。
2. 组织风险：不同部门之间的协作困难，导致策划和组织工作进展缓慢。我们将加强沟通与协调，明确责任分工，确保工作的顺利进行。
3. 宣传风险：宣传效果不佳，无法吸引足够的关注和参与。我们将制定详细的宣传计划，加强宣传力度，扩大宣传渠道。
六、预期效果
通过精心策划和组织，我们期望公司奠仪仪式能够达到以下效果：
1. 增加员工凝聚力：通过展示公司历程和成就，加强员工的归属感和参与感，提高员工忠诚度和凝聚力。
2. 扩大公司影响力：通过宣传和推广，提升公司在行业内的知名度和形象，吸引更多的合作伙伴和机会。
3. 释放正能量：通过庆祝和演出环节，激发员工积极向上的情绪和动力，营造积极向上的工作氛围。
七、总结
公司奠仪仪式是一次重要的机会，能够展示公司的发展成果和展望未来。我们希望通过这次仪式，让员工更好地了解公司的文化和价值观，增强员工的归属感和自豪感。同时，也希望通过宣传和推广，扩大公司的影响力和知名度。我们相信，通过大家的共同努力，这次奠仪仪式必将成为公司的一段美好回忆！